BAB
II
TINJAUAN
PUSTAKA
2.1 KONSEP
TEORI GEMELI
2.1.1 Definisi
Kehamilan
kembar atau kehamilan multiple ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua
atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua
atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa
sel dalam atau lebih awal (Fadlun dan Achmad Feryanto. 2012).
Suatu
kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau jenin sekaligus, kehamilan
ganda terjadi, apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila
satu ovum yang dibuahi membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel
dalam atau lebih awal (Taufan, 2012).
Menurut
Ratna Dewi. 2012, kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin, wanita dnegan
kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan
hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.
2.1.2 Etiologi
Bangsa
hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar
yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme
tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih foliker de Graaf atau terbentunya 2
ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan
ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada vertilisasi in vitro
dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat
dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan kedalam
rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal
dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit
sekali mempenagruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini
sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
mengahsilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta,
seperti pada kehamian kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi, setelah
blastula tetai sebelum amnion terbentuk, maka akan tejadi kehamilan kembar
dengan 2 amnion sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive
streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
( Ratna
Dewi.2012).
2.1.3
Faktor Risiko
2.1.3.1 Risiko
untuk ibu
A) Gejala
kehamilan muda meningkat. Apabila ada gejala hamil muda yang meningkat, maka
kemungkinan hamil kembar harus dipikirkan. Meningkatnya gejala ini memungkinkan
karena meningkatnya produksi hormon dibandingkan dengan hamil tunggal.
B) keguguran
meningkat. Dibandingkan dengan hamil tunggal, kemungkinan terjadinya keguguran
lebih besar.
C) Angka
kejadian SC mengkat. Baik sebgai tindakan elektif maupun gawat darurat, angka
SC pada hamil kembar lebih tinggi pada hamil tunggal.hal ini mungkin karena
adanya malpresentasi, kelainan letak plasenta, ataupun penyulit ibu seperti
hipertensi.
D) Perdarahan
pasca persalinan meningkat. Perdarahan pasca-persalinan ini lebih sering
terjadi karena distensi uterus dan letak plasenta.
Permasalahan
pasca-persalinan. Merawat bayikembar lebih sulit dan menyebabkan tekanan jiwa
pada sebagian ibu ibu sehingga akan menambah jumlah kematian perinatal.
Risiko
Ibu yang lain yaitu anemia, kelahiran preterm, hipertensi, hidramnion, kematian
janin intrauterin, dan partus dengan tindakan (Fadlun
dan Achmad Feryanto. 2012).
2.1.3.2 Risiko
untuk janin
A) Lahir
mati dan kematian neonatus. Laporan dari Amerika, Inggris, dan Skandinavia
memiliki angka kematian tersebut mencapai 10% dari semua kematian perinatal
atau 10 kali lebih besar dibandingkand dengan kematian perinatal pada hamil
tunggal.
B) Kelahiran
preterm. Angka kelahiran preterm ini bervariasi diantara beberapa negara yaitu
antara 30%-50%. Pada hamil kebar triplet angkanya lebih tinggi
C) Pertumbuhan
janin terhambat. Angka kejadian pertumbuhan janin terhambat bervariasi diantara
beberapa negara yaitu antara 25%-33%.
D) Kelainan
konginetal. Kelainan konginetal mayor 2 kali lebih besar daripada hamil
tungggal. Kembar siam terjadi 1:200 hamil kembar monozigotik, dan acardia
terjadi 1:100 diantara hamil kembar monozigotik. Hamil kembar triplet lebih
besar kemungkinanan terjadinya kembar siam atau acardia. Kelainan konginetal
yang sering ada yaitu defek neural tube, atresia
usus, dan kelainan jantung. Kelainan kromosom lebih sering terjadi pada umur
ibu yang lebih tua.
E) Sindrom
transfusi janin. Anastomosis yang terjadi biasanya antara arteri ven antar
plasenta. Terjadi antara 5-15% diantara hamil kembar monozigotik dan 1% terjadi
dalam keadaan akut. Apabila akut maka angka kematiannya mencapai 79-100%.
Sindrom transfusi yang ada pada 30% kembar monozigotik adalah akibat anastomosis
arteri vena. Kematian janin yang satu dapat menimbulkan kesakitan pada janin
yang lain, yaitu adanya lesi kistik pada jaringan otak dan ginjal, yang
memungkinkan disebabkan karena adanya trombus yang lepas akibat timbulnya
diseminasi koagulasi intavaskular dari janin yang mati.
F) Stuck twin phenomene. Terjadi
pada 8% hamil kembar. Umumnya terjadi pada kembar 1 korion dan 2 amnion, tetapi
dapat terjadi juga pada hamil kembar dengan 2 korion dan kembar dizigotik. Pada
kembar stuck twin sign , maka 1 janin
kembar 2 amnion terletak berlawanan dengan dinding pada ologohidramnion yang
berat, sedangkan janin yang lain terletak didalam kantung hidramnion.
Kebanyakan keadaan ini karena adanya sindrom transfusi janin. Kematian janin
pada keduanya mencapai 80%.
G) Hidramnion.
Hidramnion biasanya terjadi dalam satu kantong kehamilan ganda yang mengalami
sindrom transfusi janin dan stuck twin
sign. Hal ini mungkin disebabkan
karena kelainan pada janin seperti atresia gastrointestinal bagian atas, hidrop
fetalis, kelainan jantung. Hidramnion merupakan penyebab utama kematian
perinatal.
H) Prolap
dan simpul tali pusat. Persalinan preterm, ketuba pecah prematur, hidramnion,
malposisi, dan malpresentasi semuanya merupakan faktor predisposisi terjadinya
prolap ntali pusat kehamilan ganda 1 amnion dan 1 korion.
I) Asfiksia.
Risiko terjadinya asfiksia adalah 4-5 kali lebih besar daripada hamil tunggal.
Faktor yang mempengaruhi risiko tersebut ialah pertumbuahan janin terhambat,
prolap tali pusat, dan hidramnion.
J) Partus
dengan tindakan terutama pada janin kedua. Terutama kemungkinan dilakukannya
ekstraksi kaki atau versi ekstraksi. Tindakan ini akan mengakibatkan trauma,
nilai Apgar rendah, dan hiperbilirubinemia.
K) Janin
mati. Kematian janin kedua antara 0,5-6,8% setelah trimester I. Setelah janin
kedua mati, maka kematian janin pertama 20% karena kelahiran preterm.
(Fadlun
dan Achmad Feryanto. 2012).
Dibandingkan
dengan kehamilan tunggal, kehamilan kembar lebih mungkin menjadi rumit oleh
gangguan hipertensi, diabetes gestasional mellitus, anemia, kelahiran prematur,
ante dan perdarahan postpartum, dan kematian ibu. 60 Bayi yang baru lahir dari
kembar kehamilan lebih cenderung memiliki anomali, 26 pembatasan pertumbuhan
intrauterin, 61 cacat, dan cerebral palsy.
Chauhan,Suneet P. MD. Scardo,James A. MD.
Hayes,Edward. MD. Abuhamad,Alfred Z. MD. Berghella,Vincenzo. MD. Twins : prevalence, problems, and preterm
births. [homepage on the Internet] 2011 [cited 2018 Sept 10]. Available
from : American Journal of Obstetric Gynecology
2.1.4 Patofisiologi
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah
ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya
ovum dan sperma, ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopi
uterus. Nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar ini dapat
terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar
fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal
memiliki plasenta dan kantung amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal,
dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan
berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus
biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah
Pada kasus kembar monozigot proses pembentukan
bergantung pada waktu pembentukan terjadi. Seperti yang telah dijelaskan di
atas bahwasannya kembar monozigot memiliki 4 kemungkinan waktu pemisahan, yakni
pada 72 jam pertama setelah pembuahan, antara hari ke 4 – 8, antara hari ke 8 –
13, dan pembelahan yang terjadi lebih dari hari ke-13 setelah fertilisasi.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja
yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi membelah dengan sempurna.
Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak
sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi,
malnutrisi, dan masalah lingkungan.
(Rohani, dkk. 2011).
2.1.5 Klasifikasi
Menurut Fadlun dan
Achmad Feryanto 2012, klasifikasi kehamilan ganda atau gemeli dibagi menjadi 2.
2.1.5.1 Kembar
dizigotik
angka kejadian kembar
dizigotik berbeda dengan setiap golongan masyarakat. Kembar dizigotik terjadi
karena adanya ovulasi berulang akibat rangsangan FSH dan LH surge. Gonadotropin eksogen, klomifen
sitrat, dan obat-obat serupa yang dipakai untuk pengobatan onfertilitas dan
merangsang pengeluaran FSH sehingga akan terjadi ovulasi berulang yang
berakibat terjadinya kehamilan ganda. Wanita dengan hamil kembar mempunyai
kadar FSH dan LH yang lebih tinggi daripada wanita dengan hamil tunggal.
Faktor keturunan dan
lingkungan merupakan predisposisi kehamilan ganda dizigotik. Ada kecenderungan
terjadinya hamil dizigotik yang lebih besar apabila diturunkan dari pihak ibu.
Faktor lain yang mempunyai pengaruh terhadap terjadinya hamil kembar dizigotik
ialah nutrisi, umur ibu, fertilitas, dan paritas. Wanita yng tinggi besar,
lebih besar kemungkinannya untuk hamil kembar daripada wanita yang kurus dan
kecil. Kehamilan ganda yang terjadi karena ovulasi mempunya risiko lebih besar
terjadinya kelainan konginetal kerena kelainan kromosom. Pada wanita yang
umurnya lebih tua atau wanita yang barusaja menghentikan penggunaan pil
kontrasepsi, kadar hormon gonadotropin akan lebih sehingga kemungkinan mempunyai
kehamilan ganda yang besar (Fadlun dan Achmad Feryanto.
2012).
Ciri-ciri kembar dizigotik
menurut Taufan, 2012 :
1) Jenis
kelamin dapat sama atau berbeda
2) Persamaan
seperti adik-kakak
3) Golongan
darah tidak sama
4) Cap
tangan dan kaki tidak sama
5) Sebagian
hamil ganda dalam bentuk : a) 2 aminon, 2 korion, 2 plasenta; b) 2 amnion, 2
korion, 1 plasent
2.1.5.2 Kembar
monozigotik
Kembar
monozigotik merupakan hasil dari pembelahan ovum yang telah dibuahi pada
bermacam-macam fase pertumbuhan. Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi
mungkin disebabkan oleh kurangnya oksigen dan nutrisi sehingga menyebabkan
terlambatnya implantasi.
Kembar
monozigotik dapat terjadi pada fase perkembangan yaitu pada saat fase blastomer
dini, pada saat pembentukan inner cell
mass, dan pada saat pembentukan embrionic
disk. Apabila pembelahan ovum yang telah dibuahi ini terjadi pada fase
blastomer dini atau 72 jam pertama dimana blastomer dalam fase 2-4 sel dan akan
berkembang menjadi morula, blastokis, dan embrio, maka akan terjadi kembar
monozigotik dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 embrio.
Blastokis
ini akan berimplantasi pada 2 tempat yang berbeda. Ada 2 plasenta yang berbatas
tegas atau keduanya menjadi 1 apabila tempat implantasinya berdekatan. Pada
plasenta dengan 2 amnion dan 2 korion, pembuluh darah tidak pernah akan
menyeberang dari satu sisi ke sisi yang lain sehingga tidak akan terjadi sindrom
transfusi janin. Kembar monozigotik denagn 2 amnion dan 2 korion ini mempunyai
kematian perinatal yang paling rendah di antara kehamilan ganda monozigotik
yang lain.
Apabila
pembelahan ovum yang telah dibuahi terjadi pada hari ke 4-8 setelah konsepsi,
yaitu pada waktu perkembangan inner cell
mass, maka akan terjadi kembar monozigotik dengan 2 amnion dan 1 korion.
Pada saat itu, lapisan trofoblas yang akan menjadi plasenta dan korion telah
terbentuk yaitu sebelum pemisahan inner
cell mass. Amnion dengan rongga amnion belum terbentuk. Ada 2 janin yang
masing-masing dipisah oleh sekat pemisah dan satu korion menutupi kedua kantong
amnion tersebut (Fadlun dan Achmad Feryanto. 2012).
Ciri-ciri monozigotik menurut
Taufan,2012 :
1) Jenis
kelamin sama
2) Rupanya
sama (seperti bayangan)
3) Golongan
darah sama, cap kaki dan tangan sama
4) Sebagian
hamil ganda dalam bentuk : a) 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta; b) 2 amnion, 2
korion, 1 plasenta; c) 2 amnion, 1 korion, 1 plasenta.
5) Pada
kembar monozigotik dapat terjaid kelainan pertumbuhan seperti kembar siam
6) Insiden
kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.
2.1.6 Diagnosis
Hidramnion
demikian sering ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion
harus menimbulkan kewaspadaan terhadap itu. Janin yang tidak seberapa besar,
cairan amnion yang sering berlebihan, dan regangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi sukar.
a. Untuk
mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah difikirkan kemungkinan kehamilan
kembar bila didapatkan hal-hal berikut
b. Besarnya
uterus melebihi lamanya amenorea.
c. Uterus
bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang.
d. Penambahan
berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.
e. Banyak
bagian kecil yang teraba.
f. Teraba
3 bagian besar janin.
g. Teraba
2 ballotemen.
2.1.6.1
Diagnosis pasti dapat
ditentukan dengan
a. Terabanya
2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
b. Terdengar
2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling
sedikit 10 denyut per menit.
c. Sonogram
dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada truwulan pertama
d. Roentgen
foto abdomen
2.1.6.2
Diagnosis diferensial
1) Hidramnion. Hidramnion
dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya dapat pada satu
kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi
dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak.
2) Kehamilan dengan mioma
uteri atau kistoma uteri. Tidak terdengarnya dua
denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar
digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan roentgen dapat
membedakan kedua hal tersebut.
(Pudiastuti,
Ratna Dewi.2012).
2.1.7 Penatalaksanaan
Persalinan
harus dilakukan di rumah sakit. Dapat dilakukan induksi persalinan apabila ada
hipertensi atau pertumbuhan janin terhambat. Waspadai timbulnya perdarahan
antepartum. Sebaiknya dipasang infus pada saat mulainya partus dan diperiksa
golongan darah. Lakukan pemantauan dengan kardiotokografi pada persalinan
pervaginam. Apabila mungkin, maka dilakukan pemantauan bersama-sama yaitu
pemantauan luar dan pemantauan dalam yaitu dengan memasang elektroda dikulit
kepala janin kedua. Jika tidak mungkin dilakukan terus menerus, maka ada yang
menganjurkan untuk melakukan SC. Antibiotik ampicilin 2g/iv diberikan setiap 6
jam, maka ada persalina preterm. Induksi persalinan dengan tetesan pitosin
bukan merupakan kontra indikasi. Banyak digunakan epidural anastasia, tetapi
kadang-kadang dilanjutkan dengan anstesi umum karena indikasi obstetrik seperti
gawat janin. Pada kembar 3, dianjurkan untuk melakukan persalinan dengan SC
untuk mengurangi asfiksia dan kematian perinatal. Pada umumnya persalinan hamil
kebar dibagi 3 kelompok sesuai dengan presentasi janin.
a.
Janin pertama dan kedua
presentasi kepala-kepala. Apabila presentasinya kepala-kepala, maka dilahirkan
pervaginam, walaupun berat janin kurnag dari 155 g.
b.
Janin pertama
presentasi kepala-janin kedua bukan kepala. Masih ada silang pendapat. Ada yang
menganjurkan SC untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas, tetapi ada yang
tidak ada antara persalinan pervaginam dan SC. Akan tetapi, hati-hati penilaian
ada presentasi bokong, harus disingkirkan adanya disproporsi sefalo-pelvik, dan
janin besar lebih dari 3.500 g. Pada janin presentasi bokong kurang 1.500 g.
Apakah persalinan per vaginam atau SC masih silang pendapat. Ada pemeriksaan
306 hamil kembar didapatkan 235 janin pertama presentasi kepala dan 71 janin
pertama bukan presentasi kepala; dari 235 hamil kembar tersebut diatas
didapatkan 219 kasus (93,2%) bisa lahir pervaginam dan 16 kasus dengan SC; dari
71 hamil kmabr tersebut diatas 33 kasus bisa lahir pervaginam (46,5%) dan 38
kasus SC.
c.
Janin pertama bukan
presentasi kepala. Apabila janin pertama bukan presentasi kepala dianjurkan SC.
Hal ini untuk menghindari adanya interlocking.
A) Prosedur
pertolongan untuk hamil kembar
Tim
penolong terdiri atas spesialis kebidanan, spesialis anastesia, spesialis anak,
dan perawat neonatus bergantung pada umur persalinan dan kesejahteraan janin
apakah diperlukan 2 tim atau lebih. Untuk persalinan pervaginam, apabila bayi
pertama telah lahir, maka dilakukan penilaian janin kedua dengan periksa dalam,
palpasi, atau ultrasonografi. Presentasi harus diubah ke presentasi memanjang,
dengan versi luar atau versi ekstraksi. Apabila versi berhasil ke presentasi
kepala, maka ketuban dipecahkan dan dipimpin persalinan. Versi akan berhasil
dengan epidural anastesi dan perbedaan berat janin kurang dari 500 g. Apabila
versi luar tidak berhasil, ada yang menganjurkan untuk SC. Apabila janin kedua
telah lahir, maka dilakukan plasenta manual untuk menghindari perdarahan
pasca-persalinan. Segera berikan uterotonika diberikan sampai 3-4 jam
pasca-persalinan. Manipulasi intrauterin dari kedua tidak meningkatkan risiko
kejadian endometritis ataupun sepsis neonatus. Persalinan janin kedua SC
kecuali meningkatkan risiko endometritis juka akan meningkatkan kematian ibu 6
kali.
B) Interlocking
Interlocking terjadi
apabila janin pertama lahir dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua
masuk rongga panggul terlebih dahulu sebelum kepala janin pertama masuk. Untuk
mengindari interlocking , tersebut dilakukan
SC. Apabila terjadi interlocking, maka
untuk mengatasinya dengan cara memasukkan 1 tangan kedalam jalan lahir
diantara2 dagu dan tangan yang lain mendorong kepala yang telah masuk kedalam
rongga panggul masuk kedalam rahim. Apabila gagal lakukan SC. Pada saat
operasi, kepala yang telah masuk rongga panggul ditarik keatas, dan bayi
pertama yang bokongnya telah lahir secara hati-hati oleh penolong yang lain.
Apabila janin pertama telah mati, maka dapat dilakukan dekapitasi, kemudian
janin kedua dilahirkan seperti biasa dan kepala janin pertama dilahirkan
setelah janin kedua lahir. Akan tetapi, lebih dianjurkan untuk melakukan SC,
untuk menghindari asfiksia pada janin kedua. Risiko kematian pada janin pertama
sangat tinggi.
C) Kembar
dempet (kembar siam)
Diagnosis
ditegakkan saat antenatal. Ditentukan letak dan bagian tubuh yang mana yang
dempet, dan diberitahukan kepada keluarga sebelum lahir tentang prognosis dan
risiko operasi. Tindakan operatif sebaiknya dilakukan pada kehamilan 38 minggu.
Apabila dilakukan pada kehamilan preterm, maka dianjurkan untuk pemberian
kortikosteroid untuk pematangan paru. Insisi klasik lebih menguntungkan, tetapi
mempunya risiko ruptur pada kehamilan berikutnya. Pada saat kelahiran,
sebaiknya ada 2 tim dokter yaitu spesialis anak 2 orang, perawat neonatus 2
orang, dan 1 dokter spesialis bedah anak yang siap di panggil.
(Fadlun
dan Achmad Feryanto. 2012).
2.1.8 Komplikasi
Menurut Ratna
dewi.2012, komplikasi pada kehamilan kembar sebagai berikut :
Pada
Ibu
|
Pada
Janin
|
Anemia
Hipertensi
Partus
Prematorus
Atonia
uteri
Perdarahan
pasca persalinan
|
Hidramnion
Malpresentasi
Plasenta
previa
Solusio
plasenta
Ketuban
pecah dini
Prolapsus
funikuli
Pertumbuhan
janin terhambat
Kelainan
bawaan
Morbiditas
dan mortalitas perinatal meningkat
|
2.1.9 Prognosis
Menurut
Ratna Dewi.2012, bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada
kehamilan tunggal, karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklamsia dan
eklamsia, operasi obstetrik, dan perdarahan post partum.
2.2 KONSEP
MANAJEMAN KEBIDANAN PERSALINAN GEMELI
2.2.1 Pengkajian Subjektif dan Objektif
A. Data
subjektif
1) Biodata
atau identitas klien dan suami
a.
Nama
Untuk memanggil, mengenal dan menghindari
kekeliruan
b.
Umur
Semakin tua usia ibu semakin berpotensi terjadi
kehamilan ganda karena perempuan berusia diatas 35 tahun menghasilkan FSH yang
lebih banyak dibandingkan usia muda. Perempuan dengan FSH tinggi dapat
melepaskan lebih dari satu sel dalam 1 siklus (Lalage, 2013).
c.
Agama
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan
pengaruhnya terhadap kebiasaan kesehatan pasien/klien. Dengan diketahuinya agama pasien akan memudahkan bidan
melakukan pendekatan didalam melaksanakan asuhan kebidanan.
d.
Suku
bangsa
Frekuensi
kehamilan kembar sangat bervariasi diantara berbagai ras dan kelompok etnis
karena akibat dari variasi raisal kadar follicle-stimulting
hormone (FSH)
e.
Pendidikan
Untuk
mengetahui tingkat pengetahuan ibu pada saat konseling.
f.
Pekerjaan
Untuk mengetahui bagaimana taraf hidup
dan sosial ekonomi klien dan apakah pekerjaan ibu/suami dapat mempengaruhi
kesehatan klien atau tidak.
g.
Alamat
Untuk mengetahui alamat ibu jika
sewaktu-waktu ada masalah, bisa langsung menghubungi keluarga di rumah.
2) Keluhan
utama
Merupakan alasan utama klien untuk datang ke
bidan dan apa saja yang dirasakan klien.
Kemungkinan yang ditemui adalah ibu mengatakan
hamil anak ke ... usia kehamilan ... bulan, kenceng-kenceng sejak jam ...,
tanggal... dn keluar lendir bercampur darah jam ..., tanggal... keluar cairan ketuban jam ... tanggal ... warna ...
3) Riwayat
Menstruasi
Yang ditanyakan adalah siklus, lama, banyaknya,
disminore usia menarche dan HPL (aterm atau preterm)
4) Riwayat
Perkawinan
Yang ditanyakan adalah :
a. Usia
kawin pertama kali
b. Usia
perkawinan
5) Riwayat
Obstetrik yang Lalu
Wanita yang ernah mengalami kehamilan kembar
mempunyai faktor resiko untuk hamil kembar apabila nantinya hamil lagi (Lalage,
2013).
6) Riwayat
Kehamilan Sekarang
Yang ditanyakan pada riwayat kehamilan sekarang
adalah :
a. Hari
pertama haid terakhir dan HPL
Salah satu prognosis dari kehamilan kembar
yaitu persalinan premature sehingga pengkajian HPHT dan HPL diperlukan untu
mengevaluasi resiko terjadinya persalinan premature (Sofian, 2012).
b. Keluhan
selama Trimester I, II dan III
c. Kapan
pergerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu.
d. Pergerakan
janin dalam 24 jam terakhir.
e. Keluhan-keluhan
yang dirasakan oleh ibu, seperti 5L, mual dan muntah terus menerus, nyeri
perut, demam tinggi, sakit kepala berat, penglihatan kabur, rasa nyeri/panas
pada saat BAK, gatal pada vulva, pengeluaran pervaginam, nyeri dan kemerahan
pada tungkai, dan bengkak pada wajah, tangan dan kaki.
7) Riwayat
KB
Wanita yang baru saja
menghentikan penggunaan pil kontrasepsi, kadar hormone gonadotropin akan lebih
sehingga kemungkinan kehamilan ganda lebih besar (Fadlun, 2012).
8)
Riwayat Kesehatan Ibu
Yang ditanyakan pada riwayat kesehatan ibu
adalah
a. Riwayat
penyakit yang pernah diderita, seperti, penyakit jantung, asma, hipertensi,
TBC, ginjal, epilepsi, DM, PMS/IMS.
b. Riwayat
alergi, seperti, jenis makanan, jenis obat-obatan
c. Riwayat
tranfusi darah.
d. Riwayat
operasi dinding rahim.
e. Riwayat
pernah mengalami kelainan jiwa.
9) Riwayat
Kesehatan Keluarga
Yang ditanyakan pada riwayat kesehatan keluarga
adalah :
a. Riwayat
penyakit keturunan, seperti penyakit jantung, DM, epilepsi, hipertensi dan
asma.
b. Riwayat
keturunan kembar.
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar,
riwayat keturunan kembar dari keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada
riwayat ayahnya.
10) Riwayat
Psikososial
Yang ditanyakan pada riwayat psikososial adalah
:
a. Apakah
kehamilan ini direncanakan atau tidak
b. Respon
ibu terhadap kehamilan ini
c. Respom
suami dan keluarga terhadap kehamilan ibu.
d. Hubungan
dengan tetangga atau masyarakat
e. Kekhawatiran
khusus
11) Pola
Nutrisi
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui pola
nutrisi ibu dan perbedaan pola nutrisi ibu sebelum dan saat hamil.
12) Pola
Eliminasi
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui pola
eliminasi ibu. Seperti frekuensi, warna, konsistensi dan keluahn saat BAK dan
BAB.
13) Pola
istirahat
Ditanyakan untuk mengetahui pola istirahat ibu
selama hamil. Seperti berapa lama ibu tidur.
14) Aktifitas
Sehari-Hari
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui aktifitas
ibu sehari-hari apakah mengganggu untuk kehamilan ibu atau tidak. Seperti beban
kerja, olah raga, kegiatan spiritual, hubungan seksual, budaya yang merugikan
kesehatan, penggunaan obat-obatan yaitu Gonadotropin eksogen, klomifen sitrat
dan obat-obatan serupa yang dipakai untuk pengobatan infertilitas akan
merangsang pengeluaran FSH sehingga terjadi ovulasi berulang yang berakibat
terjadiny kehamilan kembar (Fadlun, 2012).
B. Data
Obyektif
1) Pemeriksaan
umum
a. Keadaan
umum: untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah.
b. Kesadaran:
untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen,
delirium, spoor, koma.
c. TTV:
untuk mengetahui tanda-tanda vital ibu dalam batas normal atau tidak.
-
Tekanan darah: tekanan darah
dikatakan tinggi apabila >140/90 atau kenaikan tekanan sistol >30 dan
diastole >15 mmhg. Bila tekanan darah tinggi dan uji protein urine positif
maka kondisi dapat lebih buruk menjadi pre-eklamsi.
-
Suhu: suhu tubuh normal
adalah 36.5-37.5oC. Suhu yang melebihi 37.5oC perlu diwaspadai adanya
infeksi.
-
Nadi: dalam keadaan normal
denyut nadi ibu sekitar 60-100 kali permenit. Denyut nadi yang melebihi 100
kali permenit dalam keadaan santai dapat menjadi pertanda
buruk.
-
Respirasi : untuk mengetahui fungsi system pernapasan,
normalnya 16-24 kali permenit. Bila lebih ibu dikatakan mengalami sesak napas (Romauli
S, 2011).
2) Pemeriksaan
fisik
a. Inspeksi
Yaitu pemeriksaan dengan cara melihat atau
mengamati pasen yang dimulai dari kepala sampai ujung kaki (head to toe)
kemungkinan pasien datang dengan kenceng-kenceng yang mulai sering, keluar
darah dan lendir dari jalan lahir.
Genetalia : ada blood show atau tidak
b. Palpasi
Leopold
VT
(presentasi kepala bokong) :
a) Jika
kepala masuk PAP : teraba UUK sebagai denominator
b) Jika
bokong yang masuk PAP : teraba sacrum, anus dan dua lipat paha sebagai
denominator
VT
(presentasi bokong-bokong) : teraba sakrum, anus dan dua lipat paha sebagai
denominator
VT
(presentasi kepala-kepala) : teraba UUK sebagai denominator
VT
(presentasi lintang bokong) : teraba sakrum, anus dan dua lipat paha sebagai
denominator
VT
(presentasi lintang kepala) : teraba UUK sebagai denominator
VT
(presentasi lintang-lintang) : teraba skapula atau sternum sebagai denominator
c. Auskultasi
DJJ : pada kehamilan kembar ditemukan lebih
dari satu bunyi DJJ yang berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 DJJ per
menit dan terpisah dari detak jantung ibu.
His : ...x/...detik/10 menit
d. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan dilakukan untuk menunjang pemeriksaan
yang sebelumnya telah dilakukan. Yaitu pemeriksaan laboratorium. Seperti :
a) Darah
lengkap
b) Urine
lengkap
c) USG
Pada pemeriksaan USG dengan kehamilan kembar,
tampak 2 janin atau 2 jantung janin yang berdenyut yang telah dapat ditentukan
pada Trimester II (Sofian, 2012).
d) EKG
Terdapat gambaran EKG yang berbeda dari kedua
janin pada kehamilan kembar (Sofian, 2012)
2.2.2 Identifikasi Diagnosis dan Masalah
Aktual
Diagnose kebidanan pada persalinan dengan
kehamilan kembar adalah:
Dx : Ny.... G...P... Ab
umur…. UK.... G/H/I pre skep/pres bok/let lin dan bayi kedua pre skep/pres
bok/let lin, penurunan kepala janin pertama … bagian
Ds : Ibu sudah kenceng-kenceng dan yang mungkin
timbul pada persalinan dengan kehamilan kembar adalah ibu merasa cemas
Do :
TD :
100/70-130/80 mmHg
Nadi
: 60-100 x/menit
Suhu
: 36,5 – 37,5 C
Rr
: 18-20 x/menit
Leopold I : TFU ... cm (TFU lebih besar dan tidak sesuai
dengan usia kehamilan), teraba 2 bagian ….
pada fundus.
Leopold II : Teraba 2 bagian
…. di perut kanan dan kiri (puka-puki), teraba banyak bagian kecil. Anak
pertama teraba puka dan anak kedua teraba puki.
Leopold III : Teraba 2 bagian
…. di perut bagian bawah ibu
Leopold IV : Kepala sudah
masuk PAP (4/5)
VT (presentasi ….) : teraba .... sebagai denominator
DJJ : 120-160
x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
His : ...
x/menit
Pemeriksaan Penunjang
USG : Terlihat dua bagian
janin atau lebih, kedudukan anak, posisi janin, air ketuban, letak plasenta,
DJJ, TBJ, usia kehamilan, tafsiran persalinan.
2.2.3 Identifikasi Diagnosis dan Masalah
Potensial
Pada
langkah ini kita mengidentifikasi maslah atau diagnosis potensial lain
berdasarkan rangkaian masalah yang ada. Langkah ini membutuhkan antisipasi,
bila mungkin dilakukan pencegahan. Sambil mengamati pasien, bidan diharapkan
siap bila diagnosis atau masalah potensial benar-benar terjadi (Ari
Sulisyawati, 2014).
2.2.4 Identifikasi Tindakan Segera
Dalam
pelaksanaannya bidan kadang dihadapkan pada beberapa situasi darurat dimana
harus segera melakukan tindakan untuk menyelematkan pasien, kadang juga berada
pada situasi dimana pasien memerlukan tindakan segera sementara harus menunggu
instruksi dokter atau bahkan mungkin juga situasi yang memerlukan konsultasi
dengan tim kesehatan lain. Oleh karena itu bidan sangat dituntut kemampuannya
untuk selalu melakukan evaluasi keadaan pasien agar asuhan yang diberikan tepat
dan aman.
Jika
bidan melakukan pertolongan persalinan mandiri, dan hasil pemeriksaan
menunjukkan adanya tanda bahaya pada pasien, maka tindakan yang harus dilakukan
adalah merujuk pasien dengan melakukan tindakan stabilisasi prarujuk terlebih
dahulu. Jika pertolongan persalinan dilakukan di rumah sakit maka sesegera
mungkin bidan melaporkan kondisi pasien kepada dokter (Ari Sulisyawati, 2014).
2.2.5 Intervensi
Intervensi:
A) Mandiri
1)
Jelaskan hasil
pemeriksaan.
R: agar ibu dan
keluarga mengetahui tentang kondisinya dan kondisi janinnya.
2) Lakukan
inform concent kpada ibu.
R:
inform concent menjadi bukti tindakan yang dilakukan bidan kepada ibu
3) Ajarkan
teknik relaksasi pada ibu saat ada his
R:
dengan menarik nafas dari hidung dan menghembuskan dari mulut akan mengurangi
rasa sakit dan merelaksasi saat his
4) Berikan
dukungan psikologis bagi ibu
R:
dukungan psikologis akan meningkatkan kepercayaan diri ibu pada kehamilannya
dan control emosi agar tidak cemas dengan persalinannya.
5) Observasi
TTV, KU ibu dan memantau DJJ janin setap
R: TTV, KU dan DJJ menandakan apakah terjadi komplikasi atau tidak
B) Kolaborasi
1)
Pasang infus RL
20 tpm
R: untuk memenuhi
kebutuhan cairan pada ibu
2)
Lakukan
konsultasi dan kolaborasi dengan dr. SpOG
R: agar mendapat
penanganan yang tepat sesuai yang diarahkan oleh dokter
C) Rujukan
1)
Lakukan KIE
kepada ibu dan keluarga untuk rencana asuhan persalinan di rumah sakit terutama
bila ditemukan kelainan letak interlocking.
R: Memberikan
keamanan dan kenyamanan pada ibu saat proses persalinan
2)
Lakukan rujukan dengan
menerapkan konsep BAKSOKUDA
R: Rujukan
mendapatkan pelayanan yang tepat dan cepat jika terjadi komplikasi
2.2.6 Implementasi
Implementasi yang
komprehensif merupakan perwujudan dan rencana yang telah disusun dalam tahap
perencanaan, pelaksanaan dapat terealisasi dengan baik apabila ditetapkan
berdasarkan hakekat masalah. Jenis tindakan apabila atau pelaksanaan bila
dikerjakan oleh bidan sendiri, klien, kolaborasi sesama tim, keseluruhan lain
dan rujukan dan proses lain.
2.2.7 Evaluasi
Merupakan
langkah akhir dari proses asuhan kebidanan, kehamilan atau persalinan dengan
gemelli. Asuhan manajemen kebidanan dilakukan secara kontinyu sehingga perlu
dievaluasi setiap tindakan yang telah diberikan agar lebih efektif. Kemungkinan
hasil evaluasi yang ditemukan :
1. Tercapainya
seluruh perencanaan tindakan
2. Tercapainya
sebagian dari perencanaan tindakan, sehingga dibutuhkan revisi.
3. Tidak tercapainya
seluruh perencanaan tindakan.
DAFTAR
PUSTAKA
Chauhan,Suneet P. MD.
Scardo,James A. MD. Hayes,Edward. MD. Abuhamad,Alfred Z. MD.
Berghella,Vincenzo. MD. Twins :
prevalence, problems, and preterm births. [homepage on the Internet] 2011 [cited
2018 Sept 10]. Available from : American Journal of Obstetric Gynecology
Fadlun
dan Achmad Feryanto. 2012. Asuhan
Kebidanan Patologis. Jakarta: Salemba Medika.
Harry Oxorn dan Willian R. Forte.2010.ILMU KEBIDANAN: Patolodi dan Fisiologi
Persalinan.Yogyakarta:C.V ANDI OFFSET
Lalage, Zerlina. 2013. Menghadapi Kehamilan Resiko Tinggi. Klaten: Abata Press
Nugroho,
Taufan.2012. ABGYN: Obstetri dan
Ginekologi untuk Mahasiswa Kebidanan dan Keperawatan.Yogyakarta: Nuha
Medika
Pudiastuti,
Ratna Dewi.2012.Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin Patologi. Yogyakarta:nuhamedika
Rohani, dkk. 2011. Asuhan Pada Masa Persalinan. Jakarta: Salemba Medika
Romauli,
S. 2011. Buku Ajar Askeb 1: Konsep Dasar
Asuhan Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Media.
Sofian,
Amru. 2012. Sinopsis Obstetri.
Jakarta : EGC
Sulistyawati, Ari, dkk. 2014. Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin.
Jakarta : Salemba Medika.
0 Comments